Приложение N 5
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров
о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых
в соответствии с патентным законодательством Российской Федерации
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы
Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп.1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от
Адрес для переписки
Адрес для секретной переписки
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать
лицензионный сублицензионный договор о предоставлении права использования
договор коммерческой концессии субконцессии о предоставлении права использования
товарного знака (товарных знаков), государственная регистрация N
международная регистрация N
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)
в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в государственной регистрации;
в отношении следующих товаров и/или услуг:
изобретения (изобретений), патент(ы) N
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N
промышленного образца (промышленных образцов) патент(ы) N
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),
регистрационный N
следующему лицу
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Имя и адрес правообладателя патентообладателя -
,
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является
,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.
Приложение: договор на л. в 2 экз.;
документ, подтверждающий уплату пошлины;
доверенность (если заявление подается патентным поверенным или
иным представителем) или копия доверенности, заверенная в
в установленном порядке;
копия договора (незаверенная).
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата
